تاریخچه نظام بهداشت و درمان کشور آلمان  

Germany 

انتخاب :دکتر رحمت سخنی از مرکز آموزشی درمانی امام خمینی (ره) ارومیه

 dr.rahmat.sokhani@gmail.com 

تاریخچه بهداشت و درمان آلمان ?  به قرون وسطی برمی‌گردد و زمانی که ارادهء ملی بر ریشه‌کنی بیماریهای واگیر استوار شده بود. بنیانگذار سیستم فعلی بهداشت و درمان آلمان شخصی بنام بیسمارک (Bismark) است که در حدود یک قرن پیش می‌زیست(1383) از آن پس تحولات متعدد و عمده‌ای در سیستم پدید آمده است که طبعاً عوامل سیاسی و اجتماعی در آن تأثیر بسزائی داشته است. یکپارچگی آلمان در سال 1990 عمده‌ترین تأثیر را در نظام بهداشت و درمان این کشور برجا گذاشته است که تأثیر این واقعه مهم در آلمان شرقی به مراتب بیشتر از آلمان غربی بود. در طی یک دوره 45 ساله نظام بهداشت و درمان آلمان از دو سیستم کاملا متفاوت استفاده می‌کرد که پس از یکپارچگی دو کشور تلاش عمده‌ای در آلمان شرقی پدید آمد که سیستم بهداشت و درمان آن در حداقل زمان ممکن به سیستم آلمان غربی نزدیک ‌گردد. نظام آلمان نیمه خصوصی نیمه دولتی است. عمده فعالیت‌های بهداشتی و درمانی این کشور به نحوی از طریق بیمه و صندوق‌های آن تأمین می شود . صندوق‌های بیمه و سازمانهای تابعه آنها از مهمترین سطوح سیستم بهداشت و درمان آلمان هستند.در نیم قرن گذشته تلاشهای عمده‌ای جهت اجرای تغییرات در این کشور بعمل آمد ، ولی نهایتاً به غیر از چند مورد اکثر تغییرات اعمال شده یا به اهداف خود نرسیده‌اند و یا پس از مدتی به وضعیت قبلی خود بازگشته‌اند . آنچه امروزه بعنوان ساختار نظام بهداشتی و درمانی در کشور آلمان مطرح است بسیار نزدیک به ساختار آلمان غربی پیش از یکپارچگی است و این در حالی است که امروزه بخش شرقی آلمان ?  نظامی کاملاً متفاوت از دوران پیشین خود داراست. از همین رو ابتدا خلاصه‌ای از وضعیت سیستم در آلمان شرقی قبل از یکپارچگی بیان می‌شود و سپس وضعیت امروزی نظام و رفرم‌های اعمال شده در آن تشریح می‌گردد.    

نظام بهداشتی و درمانی آلمان شرقی پیش از یکپارچگی : در آلمان شرقی (General Democratic Republic) نظام بهداشتی و درمانی از نوع کاملاً متمرکز و متحد الشکل بود که زیربنای آن براساس بودجه عمومی دولت استوار گردیده بود. تقریباً تمامی خدمات داروئی، بیمارستانی، سرپائی بصورت رایگان و زیر نظر مستقیم دولت به مردم ارائه می‌شد و بودجه خدمات مذکور نیز توسط مالیات تأمین می‌شد. بخش خصوصی یا عملاً وجود نداشت و یا بسیار کوچک و قابل اغماض بود. پزشکان نیز بجز بعضی مواردی ?  حقوق مقرری خود را از دولت دریافت می‌کردند.پس از یکپارچگی در سال 1990 تغییرات کلی در این  نظام پدید آمد تا در حداقل زمان ?  سیستم به نوع غربی آن تبدیل شود که برخی تغییرات مذکور به شرح زیر می باشد :* اجازه تاسیس صندوق‌های بیمه بیماری برای عموم آزاد شد و در ژانویه 1991 شبکه کاملی از این صندوق‌ها در بخش‌ شرقی آلمان تشکیل شد.* از آنجائی که عموم مردم از طبقه کم درآمد بودند ، عموماً تحت پوشش بیمه سلامتی اجباری قرار گرفتند.* پرداخت یارانه به صندوق‌ها 1/12 درصد بودجه بهداشت و درمان در نظر گرفته شد.* قیمت یکسانی برای خدمات داروئی در تمام کشور در نظر گرفته شد. * پلی کلینیک‌ها و درمانگاه‌های عمومی از ساختار نظام حذف نشد زیرا بطور همزمان تعداد زیادی از پزشکان پرسابقه به  کار در مراکز مذکور مشغول به فعالیت بودند و همچنین بیماران نیز به این نوع خدمات عادت کرده بودند.* پزشکان متقاعد شدند که یکی از دو سیستم حقوق ثابت یا پرداخت کارانه را برای خود انتخاب کنند.* حدود 20 میلیون مارک جهت تجهیز مراکز مختلف درمانی جهت رسیدن به وضعیت بخش غربی آلمان هزینه شد.  

نظام بهداشتی و درمانی در آلمان (نظام فعلی آلمان) : اساس نظام بهداشت و درمان آلمان براساس بیمه می‌باشد و در این شبکه بیماران از خدمات مختلف از قبیل پیشگیری ، زایمان، سرپائی ، دندانپزشکی ، بیمارستانی ، توانبخشی و ... استفاده می‌کنند . خانه‌های پرستاری برای سالمندان از پوشش نظام بیمه‌ای خارج است و نحوه ارائه خدمات بهداشتی عمومی و بهداشت روانی ?  در کشور آلمان دارای بعضی  نقاط ضعفها  می‌باشد.بیماران آزادند تا به پزشکان عمومی یا متخصصین برای درمان مراجعه کنند و براساس سیستم ارجاع  ? دستیابی بیماران به بیمارستان توسط پزشکان در مطب صورت می‌گیرد.بین خدمات سرپائی  (مطب و درمانگا‌ه‌ها) و خدمات بستری (بیمارستان‌ها) تمایز کلی وجود دارد. بیمارستان‌ها خدمات سرپائی انجام نمی‌دهند ، پزشکان نیز بیماران را برای خدمات عمومی سرپائی به بیمارستان ارجاع نمی‌دهند ، بنابراین ? عمده پزشکان در محل کار خود تجهیزات مربوط به خدمات سرپائی را فراهم کرده‌اند که بدین طریق هزینه زیادی بعلت تکرار تجهیزات به بودجه عمومی تحمیل شده است . بیماران تنها بخش کوچکی از هزینه را در نظام بیمه‌ای پرداخت می‌کنند و البته این سهم پرداخت نیز دارای سقف مشخصی است که در مورد کودکان و افراد کم درآمد از مقدار مشخصی تجاوز نمی‌کند.منبع درآمد نظام درمانی این کشور عموماً از طریق مالیات‌های عمومی، مالیات بیمه‌ای (Contribution) و حق بیمه‌های خصوصی و عمومی می‌باشد. از طرف دیگر 60% کل هزینه‌های بهداشت و درمان به صندوق‌های بیمه اختصاص می‌یابد که به ترتیب 21% هزینه‌ها را دولت و 7% هزینه‌ها را بیمه‌های خصوصی متقبل می‌شوند. 12% باقیمانده نیز هزینه‌هائی است که بیماران خارج از سیستم بیمه‌ای خود متقبل می‌شوند.شرکت بیمه‌گر خصوصی بصورت کارانه هزینه‌های بیمارستان‌های خصوصی و انتفاعی و همچنین پزشکان خود را پرداخت می‌کنند. صندوق‌های بیمه‌ای عموماً به بیمارستان‌ها و پزشکان ?  بودجهء عمومی مشخصی  پرداخت می‌کنند. در مورد پزشکانی که حقوق ثابت ندارند و مسئول خدمات سرپائی هستند ابتدا از سوی صندوق‌هاِی بودجه عمومی انجمن‌های پزشکی پرداخت می‌شود و سپس این انجمن‌ها حق پزشکان را بصورت کارانه پرداخت می‌کنند.

نظام بیمه‌ای در کشور آلمان: هر شهروند آلمانی موظف به داشتن نوعی بیمه است و در حدود 90% مردم آلمان تحت پوشش صندوق‌های بیمه هستند. صندوق‌های بیمه در حقیقت بخشی از بیمه‌های اجتماعی هستند. کارگرانی که درآمد آنها از حد معینی پائین تر است حق انتخاب ندارند و موظف به عضویت در یکی از صندوق‌های بیمه هستند ولی کارگران با درآمد بالاتر از سقف معین و خویش فرمایان می‌توانند یکی از دو نوع بیمه صندوق یا خصوصی را به میل خود انتخاب کنند.صندوق‌های بیمه در کشور آلمان بصورت غیر متمرکز در سطح کشور پراکنده شده‌اند. بیش از 1100 صندوق بصورت مستقل در کشور وجود دارد. صندوق‌ها در زمینه‌های نوع امتیازات، تعیین شاخص درآمد، حق بیمه، سن پذیرش مراجعه کننده و سایت‌های پذیرش متفاوت عمل می‌کنند. البته در مورد هر یک از موارد ذکر شده حدود و مقررات مشخصی از سوی دولت مرکز تعیین شده است.حق بیمه درصد مشخصی از حقوق و دستمزد ناخالص است (در سال 1990، 8/12% کل درآمد).کل مبلغ حق بیمه بطور یکسان بین کارگر و کارفرما تقسیم می‌شود و همچنین افراد غیرشاغل نظیر بازنشستگان، کشاورزان، از کارافتادگان و دانش‌آموزان نیز تحت پوشش بیمه قرار گرفته‌اند.صندوق‌های بیمه بطور کلی به دو دسته محلی(Rvo) و جایگزینی تقسیم می‌شوند. صندوق‌های محلی که در حدود 60% جمعیت را تحت پوشش دارند عموماً افراد را با توجه به منطقه جغرافیایی خود بیمه می‌کنند. عموم این افراد کارگران فنی شرکت‌ها و کارخانه‌ها و یا کارگران یقه آبی  (Blue Collar-Worker) هستند ، در ضمن کارگران فنی خود می‌توانند بین محلی و جایگزینی یکی را انتخاب کنند. صندوق‌های بیمه جایگزین اعضا  خود را براساس شغل آنها پوشش می‌دهند که عموماً این افراد کارمندان اداری و یا یقه سپیدان (White Collar-Worker) هستند.28% جمعیت تحت پوشش این نوع بیمه هستند. در حال حاضر رقابت عمده بین صندوق‌ها و همچنین بیمه‌های خصوصی جهت جذب افراد داوطلب با خطر کمتر وجود دارد. هر پزشک واجد شرایطی که بخواهد همکاری خود را با یکی از صندوق‌ها آغاز کند باید جزو انجمن پزشکان صندوق (KV) باشد. این انجمن‌ها نقش مهمی در بازپرداخت هزینه‌های جراحی دارند. هزینه‌های سرمایه‌ای عموماً توسط دولت تأمین می‌شود. 

سیاستگذاری و تصمیم‌گیری در بخش بهداشت و درمان : دولت مرکزی و دو وزارتخانه تابعه آن اعضای اصلی تصمیم‌گیری در بخش بهداشت و درمان هستند. تا قبل از 1991 بخشی از وزارت کار و امور اجتماعی مسئولیت تصمیم‌گیری در بهداشت و درمان را عهده‌دار بود ولی در حال حاضر وزارت مستقلی بنام وزارت بهداشت و درمان وجود دارد. نهادهای مختلفی در سطح ملی وظیفه سیاستگذاری و تصمیم‌گیری را بعهده دارند که به شرح زیر می‌باشند :1. دولت مرکزی : سه وظیفه عمده به شرح زیر را عهده‌دار است:الف) تعیین چارچوب کلی قانونی در امور بهداشت و درمان.ب) تفویض اختیار و مسئولیت به صندوق‌ها، انجمن‌ها و سایر گروه‌ها.ج) تقسیم وظایف در سطح دولت مرکز بخش‌ها (Lander)، ایالت‌ها و دولت‌های محلی.خودحکومتی ? مهمترین اصل است که در نظام آلمان به آن توجه می‌شود. دولت مسئولیت‌های خود را به سازمانهای ذیربط تفویض می‌کند و این سازمانها از استقلال کامل برخوردار هستند در حالیکه قوانین خود را از دولت دریافت می‌کنند.2. دولت در سطح بخش‌ها (Lander) : از جمله وظایف آن :تأیید قوانین تنظیم شده، نظارت بر کار انجمن‌ پزشکان و صندوق و انجمن صندوق‌ها، مدیریت و برنامه‌ریزی بیمارستانها در سطح بخش‌ها، تنظیم قوانین مربوط به استانداردسازی آموزش پزشکی و نحوه آموزش دانشجویان گروه پزشکی.3. دولت محلی : از جمله وظایف آن :نظارت بر نحوه مراقبتهای بهداشتی و درمانی، مدیریت بیمارستانهای محلی، سرمایه‌گذاری در بیمارستانهای محلی.4. کمیته مشورتی برای اقدامات توافقی : یکی از مهمترین سطوح تصمیم‌گیری در سطح کشور است که 60 نفر عضو دارد. ریاست این کمیته بعهده وزیر بهداشت است. نمایندگان این کمیته از موسسات ارائه خدمات، صندوق‌های بیمه، عاملان بیمه‌های خصوصی و عمومی، اتحادیه‌های کارگران و اعضای دولت تشکیل شده است. هدف اولیه این کمیته ارائه پیشنهادات مناسب به دولت برای توسعه کارآیی نظام و همچنین راهنمائی صندوق‌های بیمه و ارائه دهندگان خدمات در رابطه با صدور بازپرداخت و نحوه قراردادها می‌باشد.5. انجمن ملی پزشکان صندوق : این انجمن از بدنه‌های اصلی تصمیم‌گیری در امور بهداشتی و درمانی است. این انجمن که انجمن‌های پزشکان صندوق(KV) را زیر نظر دارد با دولت و سایر کمیته‌ها به مذاکره می‌نشیند و در تصمیم‌گیری نهائی نقش جهانی دارد.6. انجمن ملی صندوق‌های بیمه بیماری(BDO) : این انجمن نیز که در حقیقت نماینده صندوق‌های بیمه چه از نوع محلی و چه از نوع جایگزین می‌باشد در جلسات تبادل نظر شرکت می‌کند و  نظرات خود را ارائه می‌دهند.7. سایر کمیته‌ها و انجمن‌ها از قبیل : انجمن پزشکان صندوق(KV)، انجمن دندانپزشکان(KZV)، انجمن بیمارستانها(LKG) صندوق‌های محلی(LDO) و ... . 

نظام بیمارستانی آلمان : سه نوع بیمارستان اصلی در این کشور وجود دارد :1 - بیمارستان‌های عمومی که در کنترل دولت هستند  (51 درصد کل بیمارستانها).2 - بیمارستان‌های غیرانتفاعی محلی که تحت کنترل دولت‌های محلی هستند  (35 %).3 - بیمارستان‌های خصوصی که سرمایه آن عموماً توسط پزشکان تأمین می‌شود  (14%).کارکنان بیمارستان‌های نوع اول و دوم بطور تمام وقت در اختیار بیمارستان‌ هستند و هزینه‌های مراقبت بیماران نیز توسط صندوق‌های بیمه تأمین می‌شود . پزشکان نیز در دو نوع بیمارستان‌ ذکر شده حقوق‌بگیر هستند که البته در این مقوله رؤسای بخش‌ها از این قاعده مستثنی هستند و می‌توانند از بیماران خصوصی خود حق‌الزحمه دریافت کنند و در حقیقت تنها گروه پزشکان هستند که قادرند در هر دو بخش خصوصی و دولتی فعالیت کنند.بیمارستان‌های آلمان از دو نوع بودجه استفاده می‌کنند : بودجه جاری(عملیاتی) و بودجه عمرانی.بودجه جاری در اکثر موارد توسط صندوق‌های بیمه و در مواردی توسط بیمه‌های خصوصی تأمین می‌شود. بودجه عمرانی نیز با کمک و یا توسط کمک‌های انسان‌دوستانه پرداخت می‌شود  (حتی در بیمارستان‌های خصوصی).   رفرم‌ها : گزیده‌ای از رفرم سال 1988 آلمان :در فواصل سالهای 1970 تا 1980 فعالیتهای عمده‌ای جهت کنترل هزینه‌ها انجام شد. بعلت اثرات کوتاه مدت طرح‌های کنترل هزینه، همیشه نیاز به اقدامات جدیدی در این رابطه بوده است. رفرم سال 1988 با هدف اصلی افزایش آگاهی هر دو طرف عرضه و تقاضا از هزینه‌های تحمیلی به بودجه کشور انجام شد. از جمله اقدامات انجام شده در این رابطه تغییر در دریافتی‌های پزشکان و تغییر در سهم پرداختی بیمار، مزایای جزئی در افزایش تعداد و نوع بیمه‌ها از جمله بیمه بازنشستگان بود.رفرم سال 1993 : از سال 1991 بار دیگر هزینه‌ها شروع به افزایش کرد و اثرات رفرم قبلی محو شد که از آن پس نیاز به رفرم دیگری جهت تحت کنترل درآوردن وضعیت موجود حس شد. عمده اقداماتی که در رفرم سال 1993 پیش‌بینی شده بود زودتر از 5 یا 6 سال نتایج عملی خود را بروز نمی‌داد. برخی از اصول عمده رفرم به شرح زیر می‌باشد :الف) سقف هزینه شخصی برای خدمات پزشکی در مطب و بیمارستانها، داروخانه‌ها پرسنلی و مدیریتی در نظر گرفته شد که البته سقف مذکور بیشتر جنبه موقتی دارد.ب) در برخی خدمات خاص (مثل خدمات داروئی) برای اولین بار سهم پرداختی بیمار در نظر گرفته شد، همچنین این سهم در سایر خدمات (بستری، جراحی) افزایش پیدا کرد.ج) نحوه پرداخت به پزشکان نیز دچار تغییراتی شد. سیستم کارانه جای خود را به سیستم پرداخت گروهی برای پزشکان و سیستم آینده‌نگر در بیمارستان داد.د) در مزایای پرداختی صندوق‌ها نیز تغییرات مختصری پدید آمد. برخی موارد حذف و برخی دیگر اضافه شد.هـ) سیستم مالی بیمارستانها نیز دستخوش تغییر شد و از سیستم هزینه‌ای گذشته‌نگر به نوع آینده‌نگر تغییر یافت.بطور کلی می‌توان گفت هدف رفرم ارائه یک آگاهی عمومی به سازمان‌ها در رابطه با هزینه‌های تحمیلی بود که در این رابطه صندوق‌ها از اهمیت بیشتری برخوردار بودند. دولت از صندوق‌ها خواست تا هزینه‌های خود را به نحوی کنترل کنند و در حقیقت بدین طریق علاوه بر کنترل هزینه‌ها توزیع عادلانه قدرت نیز فراهم شد.  

 تحلیل نهائی : مسائل برگزیننده نظام بهداشت و درمان آلمان را می‌توان در موارد زیر خلاصه کرد :* آلمان مانند بیشتر کشورهای اروپائی به اجرای سیستم مدیریت کلان در سیستم بهداشت و درمان خود تمایل دارد. این سیستم مدیریت، توانائی کنترل هزینه‌های جزئی را ندارد ولی در مقابل کل عملکرد و هزینه‌های سرمایه‌ای مربوط به بخش بهداشت و درمان را بطور مستقیم کنترل می‌کند.* آلمانی‌ها معمولاً بدون توجه به تغییر شکل احتمالی خود، در طی دوران زندگی خود در عضویت یک صندوق بیمه باقی می‌مانند که شاید مهمترین علت آن پرداخت حق بیمه بالاتر در صورت تغییر سازمان بیمه‌گر باشد.* مسائل مالی در کشور آلمان انعطاف‌پذیر هستند و می‌توان با توجه به حجم فعالیت‌ها به نحو مؤثری آنها را تغییر داد. * در آلمان به شرکت‌های مختلف خصوصی بیمه اجازه داده می‌شود تا درآمد بیشتری نسبت به صندوق‌های بیمه داشته باشند. گرچه این مسئله می‌تواند تا حدودی تبعیض قلمداد شود ولی موجب دوام بیمارستانهای خصوصی و سایر مؤسسات غیرانتفاعی شده است.* در آلمان به نوعی یک سیستم درمانی دو طبقه وجود دارد که حدود 10% جمعیت از منافع بیشتری برخوردار می‌شوند. بعضی افراد ترجیح می‌دهند که با وجود بیمه‌های صندوق‌ها از خدمات خصوصی بیمارستانها و یا پزشکان خصوصی استفاده کنند.* اگر عقاید عمومی در تعیین مدل بهداشتی و درمانی دخالت داشته باشد، آلمان نسبت به سایر کشورهای اروپائی و آمریکائی رتبه بالاتری را بدست می‌آورد. در آلمان فقط 14% مردم با تغییر کلی در نظام موافق هستند که این میزان در آمریکا 30% است.* همانند اکثر کشورهای اروپائی آنچه امروز در آلمان بیشتر تحت بررسی قرار می‌گیرد وضعیت شاخص‌های بهداشتی و بیمارستانی نیست، بلکه امروزه کنترل شاخصهای مالی در درجه اول اهمیت قرار دارد.* البته یکی از مشکلات موجود فعلی تفاوت فاحش دریافتی پزشکان از بیماران خصوصی و بیماران صندوق‌های بیمه می‌باشد. مورد اخیر در طی زمان منجر به نوعی تبعیض در ارائه خدمات پزشکی از سوی اطبا  شده است و کیفیت ارائه خدمات نیز از این موضوع متأثر گردیده است.

منبع:

http://hospital-ir.com 

http://rs272.parsiblog.com/ 

Dr.Rahmat Sokhani

Azerbaijan Orumieh